Insemination

Eine lnseminationsbehandlung ist dann erforderlich, wenn normaler Geschlechtsverkehr nicht durchführbar ist, wenn am Muttermund und in der Gebärmutter ungünstige Verhältnisse für Samenzellen bestehen (schlechter Muttermundschleim, Antikörper...) und/oder die Anzahl und Beweglichkeit gesunder Spermien geringer ist oder sie verformt sind. Die Eileiter der Frau müssen durchgängig sein. Für die Insemination werden die Spermien zuvor aufbereitet s.g. „gewaschen“. Der Waschvorgang befreit die Spermien von der Samenflüssigkeit und aktiviert sie auf diese Weise. Hauptsächlich gesunde und aussichtsreiche Spermien werden dadurch angereichert und für die Insemination eingesetzt. Darüber hinaus können „gewaschene“ Samenzellen tiefer in den Genitaltrakt der Frau eingebracht werden, ohne eine nachteilige Reaktion des weiblichen Organismus zu befürchten (selten Krämpfe). Über einen dünnen Schlauch (Katheter) werden die Spermien zum Zeitpunkt des Eisprungs direkt in die Gebärmutter eingeleitet.

Der Erfolg dieser Therapie, die Schwangerschaft, ist in den ersten sechs Zyklen zu erwarten, sonst ist eine weitergehende Therapie (z.B. IVF) angebracht. In der Regel ist gleichzeitig eine Stimulation der Eizellreifung sinnvoll, meistens dann, wenn zusätzlich zur eingeschränkten Fruchtbarkeit des Mannes auch Zyklusstörungen der Frau vorliegen.

Je nach Voraussetzung liegen die Schwangerschaftsraten zwischen 6% und 25% pro Zyklus.

Verlauf des IVF, ICSI - Verfahrens

In-vitro-Fertitisation – IVF Die In-vitro-Fertilisation wird dann angewandt, wenn z.B. die Eileiter irreparabel geschädigt sind, eine Endometriose vorliegt, die Zeugungsfähigkeit des Mannes deutlich eingeschränkt ist, die Sterilität durch die Bildung von Antikörpern bedingt ist oder keine Ursache gefunden werden konnte. Bei dieser Form der Behandlung erfolgt die Befruchtung ausserhalb des Mutterleibes: Ei- und Samenzellen werden in einer Glasschale zusammengebracht und nach der Befruchtung über einen dünnen Schlauch (Katheter) zurück in die Gebärmutter gegeben. In einem ersten Schritt werden die Eierstöcke mit Fruchtbarkeitshormonen zur Reifung mehrerer Eizellen angeregt. Dies erhöht die Erfolgsaussichten der Behandlung. Es werden die gleichen Präparate wie bei einer normalen Stimulation verwendet, jedoch in einer höherer Dosierung. Die Entnahme von Eizellen wird mittels Follikelpunktion durchgeführt. Dieser Eingriff wird unter Narkose durchgeführt. Dabei wird eine Punktionsnadel, die auf dem in die Scheide eingeführten Ultraschallkopf befestigt ist, durch die Scheidenwand zum entsprechenden Eierstock geführt. Dort wird dann ein Eibläschen nach dem anderen angestochen, die Flüssigkeit abgesaugt und der Follikel gespült, d.h. mit Flüssigkeit umgeben, die dann abgesaugt werden kann. In dieser Flüssigkeit kann in den meisten Fällen eine Eizelle gefunden werden. In sehr seltenen Fällen, in denen keine Eizelle gefunden wird, ist dies entweder ein Zeichen für eine hochgradige Eireifungsstörung oder eine Abweichung der zeitlichen Abläufe von der Norm. Nach der Punktion werden die Patientinnen noch mindestens zwei Stunden überwacht, bevor sie das Zentrum verlassen können. Die entnommenen Eizellen werden dann mit einer festgelegten Menge gut beweglicher Samenzellen zusammengebracht und im Brutschrank kultiviert. Am folgenden Tag wird unter dem Mikroskop kontrolliert bei welchen Eizellen die Vorbereitung auf den eigentlichen Befruchtungsvorgang zu erkennen ist (Vorkernstadium). An diesem Tag muss dann auch von dem Paar entschieden werden, bei wie vielen Eizellen die Befruchtung abgeschlossen werden soll. Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Befruchtung bei höchstens drei Eizellen durchgeführt werden darf. In diesem Zusammenhang muss das Paar entscheiden, wie viele Eizellen vernichtet, oder für eine eventuelle Wiederholung des Behandlungszyklus vorübergehend gefrierkonserviert werden sollen. Nach weiteren zwei bis vier Tagen, wenn durch stetige Teilung der befruchteten Eizelle ein Embryo (es können auch mehrere sein) entstanden ist, erfolgt der Embryotransfer, die Übertragung eines oder mehrerer (max.3) Embryonen in die Gebärmutterhöhle mit der Hilfe eines Katheters. Der Erfolg der IVF hängt von vielen Faktoren ab, so z.B. von der Spermaqualität, der Anzahl und Reife der Eizellen, der Anzahl der übertragenen Embryonen und nicht zuletzt auch davon, ob die Gebärmutterschleimhaut (das Endometrium) die Einnistung des Embryos zulässt. Schlechte Samenqualität, die sich insbesondere durch geringe Beweglichkeit äußert, verhindert in den meisten Fällen eine erfolgreiche Befruchtung. Bei Frauen mit schweren Hormonstörungen können oft nur Eizellen mit ungenügender Reife gewonnen werden. Solche unreifen oder überreifen Eizellen lassen sich in geringerem Masse befruchten. Hier ist der Zeitpunkt der Samenzugabe sehr wichtig. Durch ein angepasstes Stimulationsschema kann im nächsten Behandlungszyklus diese Eizellreifungsstörung zumeist erfolgreich therapiert werden. Die Einnistung der Embryonen wird mit Hormongaben unterstützt. Trotzdem werden die meisten abgestoßen. Es wird angenommen, dass ein Teil dieser Embryonen aufgrund schlechter Einnistungsbedingungen in der Gebärmutterschleimhaut verloren geht. Ein weiterer nicht unbeträchtlicher Teil der Embryonen entwickelt sich nicht weiter.

Mikro-Injektion - ICSI

Die Mikro-Injektion ist eine Weiterentwicklung der ln-vitro-Fertilisation. Ebenso wie bei der IVF, werden der Frau nach einer Hormonstimulation mehrere reife Eizellen entnommen. Unter einem Hochleistungsmikroskop wird dann mittels einer hauchdünnen Nadel in jeweils eine etwa 1/10 mm große Eizelle eine mehr als 100mal kleinere Samenzelle eingespritzt. Vor der Injektion wird die Samenzelle unbeweglich gemacht und in eine Injektionspipette (Außendurchmesser 0,007 mm) eingesaugt. Anschliessend wird die Eizelle mit einer speziellen Haltepipette festgehalten, die Injektionspipette wird mit der Samenzelle eingeführt und das Spermium injiziert. Der gesamte Vorgang wird mit Hilfe besonderer Mikromanipulatoren ausgeführt, die eine genaue Kontrolle der Mikrobewegungen erlauben.
Das Verfahren heisst deshalb auch intracytoplasmatische Spermieninjektion, kurz ICSI.

Bei der Befruchtung in der Glasschale (IVF) schaffen es diese Spermien nicht, die Hülle zu durchdringen, von der die Eizelle umgeben ist. Der Samenzelle werden so die Transportaufgaben und das Eindringen in die Eizelle bei der natürlichen Zeugung abgenommen. Danach verläuft diese Behandlungsmethode wie beim IVF - Verfahren.
Die Mikro-Injektion stellt somit den natürlichen Vorgang des Eindringens einer Samenzelle in die Eizelle nach. Die eigentliche Befruchtung, nämlich das Verschmelzen der väterlichen und mütterlichen Erbanlagen, ist davon nicht betroffen.

Diese Methode ist besonders erfolgreich, wenn die Ursache für die Kinderlosigkeit beim Mann liegt, z. B. weil er nur wenige Spermien produziert oder die vorhandenen kaum beweglich sind.
Dieses Verfahren ist aber auch dann angebracht, wenn es in der konventionellen IVF nicht gelingt, eine Befruchtung zu erzielen. ICSI kann selbst dann erfolgreich durchgeführt werden, wenn sich im Ejakulat keine Samenzellen befinden und diese deshalb operativ aus dem Hoden bzw. Nebenhoden gewonnen werden müssen (siehe MESA/TESE Verfahren).

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration)
TESE (testicular sperm extraction)

Wenn im Ejakulat keine Samenzellen gefunden werden, handelt es sich entweder um einen
Hodenschaden, so dass keine Spermien produziert werden oder um einen Verschluss der Samenleiter, der verhindert, dass Spermien bei der Ejakulation in die Samenflüssigkeit gelangen.

Ein ambulant durchgeführter operativer Eingriff wird durch den Urologen durchgeführt, um Spermien aus den Nebenhodenkanälchen zu gewinnen (MESA). Eine Entscheidung für diesen Eingriff liegt insbesondere dann nahe, wenn die Samenleiter angeboren oder als Folge von Entzündungen oder Operationen verschlossen sind.

Wenn mit den bisher genannten Möglichkeiten keine Spermien gefunden werden konnten, sollte abgeklärt werden, ob dies mit der operativen Entnahme von Hodengewebsproben und der anschließenden Spermienisolierung aus diesen Biopsien (TESE) gelingen könnte. Die Entnahme mehrerer Gewebsproben, die dann gefrierkonserviert werden, ermöglicht weitere Befruchtungsversuche ohne den Mann für jeden Versuch wieder operieren zu müssen. Mit den durch MESA oder TESE gewonnenen Spermien kann dann die Befruchtung der Eizellen durch das ICSI - Verfahren erfolgen.

Wenn keinerlei Samenzellen mehr vorhanden sind dann stehen die Adoption oder gegebenenfalls die Insemination mit Spendersamen zur Verfügung als einzige Möglichkeiten um ein Kind zu bekommen.

Die Tiefgefrierung von Samenzellen und Eizellen
Kryokonservierung

Spermien und Eizellen können heute über mehrere Monate und Jahre gelagert werden.
Zu diesem Zweck müssen sie tiefgefroren werden. Hierzu werden die Keimzellen in besondere Gefrierschutzmittel-Lösungen gebracht. Dann werden die Samen- bzw. Eizellen die sich im sogenannten Vorkernstadium befinden mit Hilfe computerunterstützter Gefriergeräte, die eine schonende Abkühlung der Keimzellen bis auf -196°C erlauben, tiefgefroren. Die Lagerung erfolgt in flüssigem Stickstoff (-196°C), in speziellen vakuumisolierten Behältern.

Vorteil der Kryokonservierung: Wird die Frau im Behandlungszyklus nicht schwanger; kann in einem beliebigen folgender Zyklus ohne eine Stimulation der Eierstöcke und ohne Follikelpunktion mit den aufgetauten Eizellen, nach Weiterentwicklung zum Embryo, eine erneute Übertragung vorgenommen werden ,die Belastung ist hierbei nicht größer als bei einer Insemination. Erfahrungsgemäß übersteht die Hälfte bis zu zwei Drittel aller Eizellen dieses Konservierungsverfahren unbeschadet. Nur solch Zellen, die sich erkennbar normal weiter teilen, werden für die nächste Embryo-Übertragung herangezogen.